טכניקות בחזית המדע לטיפול בדכאון, אוטיזם, דיסלקציה, PTSD ו ADHD:
טיפול בהתאמה אישית

tDCS

על ידי העברת זרם חשמלי ישר חלש באמצעות שתי אלקטרודות על הקרקפת (אנודל-חיובית וקטודל-שלילית), tDCS (transcranial Direct Current Stimulation) מאפשר עוררות של הנוירונים שבקורטקס (עוררות עצבית). בעוד שגירוי אנודלי מגביר את העוררות והפעילות של קליפת המוח, גירוי קתודי מקטין אותם. העברת זרם ישר מוביל לקוטביות תת-ספית של הממברנות של הנוירונים ולפלסטיות גלוטומטית. זוהי הנוירופלסטיסיות (הגמישות של המוח להשתנות בכל גיל). ההשפעה ארוכת הטווח מושגת על ידי סדרה של גריות חשמליות המעודדת פעילות של הקולטן NMDA (/תעלת סידן). בנוסף האזור המעורר נמצא בתקשורת עם אזורים אחרים וכך בעצם יש ערור של רשת של אזורים ברחבי המוח. כתוצאה מכך הקישוריות בין האזורים המוחיים עולה. 

​

הטיפול בגרייה מוחית חשמלית התרחב מאוד במהלך העשורים האחרונים. הטכניקות הקיימות של גרייה מוחית לא פולשנית, הכוללות גרייה חשמלית בזרם ישר (tDCS) או בזרם חילופין (tACS), זוכות להתעניינות הולכת וגוברת על ידי מדענים וקלינאים. הטיפול והשימוש ב tDCS  הוא נוח, נסבל היטב ונחשב בדרך כלל ללא תופעות לוואי (למעט תחושת עיקצוץ אפשרית בשניות הראשונות ותופעות אחרות נדירות כגון כאב ראש). השימוש כולל כאמור שתי אלקטרודות: אנודה וקטודה כאשר הזרם עובר בין שתי האלקטרודות. העוררות של הקורטקס (הקליפה החיצונית של המוח) נעשית אם כך באמצעות זרמי קיטוב חלשים (1-2 מיליאמפר) בין שתי האלקטרודות (האנודה המשרה דה-פולריזציה והקתודה המשרה היפר-פולריזציה בממברנת התא).

​

עדויות ממחקרים אחרונים מראים שלגרייה מוחית חשמלית (tDCS) יש פוטנציאל להיות טיפול יעיל בדכאון, אוטיזם (ASD), פוסט-טראומה (PTSD), פיברומיאלגיה והפרעת קשב (ADHD). הגרייה מסייעת בהקלת חומרת הסימפטומים של הפרעות אלו. מחקר מקיף הראה שהתפקודים הניהוליים, שהם אוסף תהליכים קוגניטיביים הנדרשים לניטור ההתנהגות והוויסות הרגשי, לקויה במגוון הפרעות ובמיוחד ב ADHD, בסכיזופרניה  וב ASD. אחת היכולות הקוגניטיביות המרכזיות, גמישות קוגניטיבית, המאפשרת להתאים את ההתנהגות לדרישות הסביבתיות המשתנות בכדי להשיג מטרות, נמצאה לקויה במספר הפרעות ובמיוחד ב ASD. הבנה של האזורים המוחיים הקשורים עם תפקודים קוגניטיביים אלו מסייעת לחוקרים לפתח תכניות טיפול הנמצאות בחזית המדע.

 הניסיון מראה שהגרייה המוחית עשויה לשפר ביצועים קוגניטיביים (זכרון עבודה, שליטה קוגניטיבית, גמישות מנטלית, הבנת הנקרא) גם באוכלוסייה בריאה. למרות שהמנגנון המוחי המסביר את השיפור אינו מובן עד הסוף, המחקר מראה כי השיפור הנצפה קשור לשינויים פלסטיסיים בקליפת המוח הקדמית ולשינויים בדפוס הפעילות של גלי המוח השונים.

​

QEEG

EEG הוא הליך הדמיה מוחית לא פולשנית שבו דוגמים את הפעילות החשמלית המוחית כפי שנקלטת מקליפת המוח. בתהליך הדגימה מניחים אלקטרודות על הקרקפת. האלקטרודות מתעדות את הפעילות של הנוירונים בקליפת המוח (קורטקס). לעתים קרובות, הקלטות EEG מבוצעות במנוחה, בעיניים פקוחות ובעיניים עצומות. הנתונים המופקים מהקלטת ה EEG מחולקים לחמש קבוצות על פי התדר: דלתא (0.5–3 הרץ), תטא (3–7 הרץ), אלפא (8–13 הרץ), בטא (14–30 הרץ) וגמא (30 הרץ ומעלה) ומנותח כמותית בתהליך הנקרא QEEG. השימוש ב QEEG מאפשר להשוות את מפת גלי המוח של המטופל לנורמות ובכך לבחון את תקינות דפוס הפעילות המוחית החשמלית. יתירה מכך, הסריקה הזאת לפני התחלת הטיפול בגרייה מוחית חשמלית מאפשרת להשוות את השינוי בגלי המוח בעקבות הטיפול, ולתת משמעות למידע הקליני המדווח.

​

אוכלוסיות קליניות מסוימות (MDD (דיכאון), ASD (אוטיזם), PTSD, ADHD, סכיזופרניה) מראות לעיתים דפוס לא תקין של גלי מוח. אחד התדרים המרכזיים הנמדדים לצורך התאמת הטיפול הוא אלפא. גלי אלפא מייצגים  את רמת העוררות המוחית כפי שנמדדת על ידי QEEG בקליפת המוח. גלי אלפא קשורים לקשב, עיבוד מידע תפיסתי וזיכרון.  יחידים עם ASD למשל מראים הפחתה בעוצמת גלי אלפא באזורים קדמיים של המוח. בעזרת הגרייה המוחית החשמלית ניתן להעלות את עוצמת תדר האלפא, ובכך לייצר תקשורת טובה יותר בין אזורי המוח השונים (במיוחד אזורים פרונטליים וטמפורליים). ניתן לראות בתמונה למטה את השינוי שחל בגלי המוח (delta/alpha) מיד לאחר גרייה בילאטרלית מעל DLPFC. שיפור התקשורת בין האזורים המוחיים (קישוריות פונקציונאלית) ושיפור העוררות המוחית יכולה להוביל לשיפור הביצועים הקוגניטיביים, היכולת השפתית והתקשורת החברתית. דפוס הפעילות של תדרי המוח משתנה מהפרעה להפרעה ולכן חשוב למפות את הדפוס הייחודי של גלי המוח לכל מטופל. למשל, אנשים הסובלים מדיכאון מראים פעילות מוגברת של גלי מוח איטיים, עם פעילות אלפא ותטא מוגברת בזמן מנוחה .  

בתמונה למטה ניתן לראות את השינוי המיידי בפעילות המוחית (הגברת אלפא) שדגמנו בעקבות גרייה מוחית של 15 דקות בעוצמת 2 מ"א.

​

דיכאון, PTSD, אוטיזם, ADHD

​דכאון (MDD)

MDD פוגע בכ 6% מהאוכ' המבוגרת. כ 30% מהחולים לא מגיבים לטיפול תרופתי. אחד האזורים המראים תפקוד מוחי לקוי בדיכאון הוא אזור פרה-פרונטלי הנמצא בקדמת המוח (ה  pre frontal cortex-PFC). מחקרי הדמיה מראים תת-פעילות ב DLPFC השמאלי, ומנגד, יתר פעילות ב DLPFC הימני. יתרה מכך, יש מעגל של "שליטה קוגניטיבית" הכוללת את ה PFC, אזור פאריאטלי (קודקודי) אחורי ויחד הם אחראים לתפקוד קוגניטיבי תקין הכולל, זכרון עבודה, יכולת אינהיביציה וקשב. לאזורים פרה-פרונטליים תפקיד מרכזי בתפקוד יומ-יומי תקין שכן פגיעה ב PFC משבשת תפקודים קוגניטיביים. נמצא כי קשיים בקשב ובזיכרון עבודה מאפשרים גישה לתוכן מחשבות שלילי אצל אנשים מדוכאים. מצב-רוח שלילי גם קשור לקשב מוגבר למידע רגשי ולזיכרונות שליליים. כתוצאה מכך אנשים עם דכאון חווים חשיבה חזרתית וממושכת של נושאים שליליים, כגון בעיות, דאגות, או חוויות לא נעימות מהעבר (רומינציה) דבר המוביל להעמקת התחושות השליליות. רומינציה בדרך כלל מחמירה את מצב הרוח ומובילה להגברת התחושות השליליות והמצוקה הנפשית. בכך נמצא הסובל עם דכאון ב"מעגל מרושע" של מחשבות שליליות. יכולת אינהיביציה לקויה (עיכוב קוגניטיבי), זוהתה בקרב חולים עם MDD ונחשבת לסיבה אפשרית לרומינציה.

מבחינה מוחית נצפתנ פעילות יתר של האמיגדלה בדיכאון. פעיולת יתר זו קשורה לתת-הפעילות של ה-PFC אשר בהמיספירה שמאל. מאז מחקר 2006 , בו נמצא אפקט משמעותי לטיפול בדיכאון (FREGNI), נוספו מחקרים רבים לטיפול בדיכאון. הטיפול כולל בדרך כלל כ 10-15 מפגשים רצופים של גרייה  (בהתאם לחומרת הדכאון)  של 20 דקות. מטאאנליזה מ 2019 (RAZZA)  הראתה ש TDCS יעיל לעומת טיפול פלאסבו (שאם) בטיפול בדכאון. נמצא גם שכאשר TDCS היה הטיפול היחיד (ללא תרופות) הוא נמצא יעיל בשיפור הסימפטומים של הדיכאון  שמוערכת בשיפור מעל 50% בסימפטומים. מכאן, שיש כיום אפשרויות חדשות לטיפול שנמצאות בחזית המדע, ללא תופעות לוואי.

​

PTSD

חרדה פוסט-טראומטית (PTSD) מאופיינת בשינויים מוחיים שנובעים מהחשיפה לאירוע טראומטי. המחקרים הנוירוביולוגיים מראים שהפרעה זו כוללת שינויים במבנה ובתפקוד של אזורים מסוימים במוח, במיוחד אלו המעורבים בעיבוד רגשי, זיכרון ותגובה לפחד. המבנים המוחיים העיקריים המעורבים ב -PTSD  כוללים מבנים תת-קורטיקליים (אמיגדלה והיפוקמפוס) ואת הקורטקס הפרה-פרונטלי.  

​

 האמיגדלה היא אזור במוח הממלא תפקיד מרכזי בזיהוי ובתגובה לפחד. אצל אנשים עם PTSD, האמיגדלה עשויה להיות פעילה יתר על המידה, מה שמוביל לרגישות מוגברת לגירויים הקשורים לפחד ולתגובות רגשיות עוצמתיות.   ההיפוקמפוס מעורב בעיבוד זיכרונות ובהקשר של זיכרון מרחבי ורגשי. מחקרים מראים שאצל אנשים עם PTSD , ההיפוקמפוס עלול להיות קטן יותר, מה שעלול להשפיע על היכולת לעבד ולארגן זיכרונות טראומטיים. עקב כך הזיכרונות הטראומטיים עשויים להיות מקוטעים או מעורבבים. קליפת המוח הקדם-מצחית ( Prefrontal Cortex)   מעורבת בקבלת החלטות, שליטה עצמית, וויסות רגשי, והגנה על המוח מפני התפרצויות חרדה. אצל אנשים עם PTSD, הפעילות בקליפת המוח הקדם-מצחית עלולה להיות מופחתת, מה שעלול להוביל ליכולת פחותה לווסת רגשות ולשלוט בתגובות פחד.

​

 ה-PTSD עשוי לגרום לשיבושים בחיבורים בין האזורים המוחיים האחראים על עיבוד רגשות וזיכרון (כגון ההיפוקמפוס והאמיגדלה) לבין אזורי המוח הקדם-מצחיים. זה עשוי להוביל לכך שהאדם יתקשה לעבד את האירוע הטראומטי באופן נורמלי ולווסת את תגובותיו הרגשיות.

מבחינת הפעילות המוחית נצפים שינויים בפעילות המוחית כפי שנמדדים ב:EEG   שינויים בפעילות גלי מוח כמו גלי ביתא, ואלפא עשויים להופיע אצל אנשים עם PTSD. לדוגמה, פעילות מוגברת של גלי ביתא עשויה להצביע על רמת ערנות מוגברת וחרדה, וחסר עוצמה של תדרי אלפא מעידה על חוסר שקט. השינויים המוחיים הללו מסבירים את הסימפטומים של PTSD, כמו פלאשבקים, עוררות יתר, קושי בוויסות רגשי, והימנעות מאירועים או מקומות שמזכירים את הטראומה. הבנת השינויים המוחיים האלה חשובה לפיתוח טיפולים יעילים יותר להפרעה זו.

​

כ20-30% מהסובלים מPTSD  אינם מגיבים לטיפול תרופתי או טיפול בפסיכותרפיה. כיום גרייה מוחית חשמלית באמצעות tDCS עשויה להציע הקלה בסימפטומים הפוסט-טראומטיים. טיפול באמצעות גרייה מוחית חשמלית של 10 מפגשים רצופים בעוצמה של 2 מ"א במטופלים עם PTSD הראה ירידה משמעותית בתסמיני PTSD, בתסמינים של עוררות יתר ובשינויים שליליים בקוגניציה ובמצב הרוח, וכן בתסמיני דיכאון וחרדה. ממצאים אלו נצפו גם חודש מתום הטיפול.  השימוש בטיפולי גרייה מוחית חשמלית בשילוב עם פסיכותרפיה או אימון ממוחשב עשוי להוביל להגברת השיפור בתסמינים (והלמידה של הכחדת גירויים מאיימים).

אוטיזם (ASD)

אוטיזם הוא מצב נוירו-התפתחותי המשפיע על הדרך שבה אדם תופס את העולם ומתקשר עם אחרים. אנשים עם אוטיזם עשויים לחוות קשיים בתקשורת חברתית, כגון קושי בהבנת רמזים חברתיים, קושי ביצירת קשר עין, או קושי בניהול שיחה.  בנוסף, אוטיזם מתאפיין לעיתים קרובות בהתנהגויות חזרתיות או תחומי עניין מצומצמים ואינטנסיביים.  רמות החומרה של האוטיזם משתנות מאדם לאדם, ולכן המונח "רצף האוטיזם" (Autism Spectrum) משמש לתיאור מגוון רחב של תסמינים וחוויות.  אין גורם אחד לאוטיזם, וידוע כי הוא מושפע משילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים. למרות הקשיים המלווים את הקשת האוטיסטית יש יתרונות לאנשים עם ASD: חשיבה ממוקדת בפרטים ויצירתיות. הליקויים המרכזיים ב ASD קשורים לתפקודים ניהוליים ולתקשורת חברתית. לתפקודים ניהוליים (הכוללים זכרון עבודה, יכולת אינהיביציה, גמישות מנטלית, פתרון בעיות, וויסות רגשי ושליטה עצמית) יש השפעה מכרעת על תפקוד יומ-יומי תקין. תקשורת חברתית מעוגנת בקטגוריה רחבה יותר- קוגניציה חברתית. קוגניציה חברתית קשורה עם תפקוד תקין של זכרון העבודה. זכרון עבודה בעצמו מכיל "רכיב קר" הכולל מידע חושי (למשל, ראייתי ואודיטורי) ו"רכיב חם" המכיל רגשות ומוטיבציה. יכולת לקויה של אינהיביציה וזכרון עבודה הם ככל הנראה בלב הפגיעה ב ASD שכן זכרון העבודה (פריט מרכזי של התפקודים הניהוליים) קשור לעיבוד מידע רגשי, חושי וחברתי. 

​

נמצא שבאוטיזם התקשורת בין האזורים המוחיים אינה תקינה. במיוחד, נמצא שהתקשורת שבין אזורים פרה-פרונטליים (PFC) לאזורים באונה הטמפורלית (כפי שמודדים בזמן מנוחה) נמצאים בתת-קישוריות. באופן כללי נמצאה תת-קישוריות בין ה DLPFC לבין אזורים קורטיקליים אחרים ואזורים תת-קורטיקליים, דבר היכול להסביר את את הקשיים הרגשיים (כולל החרדה), השפתיים, החברתיים והקוגניטיביים שב ASD.

מבחינת דפוס הפעילות המוחית החשמלית, מחקרים מראים עוצמה נמוכה יותר שלגלי אלפא באזורי מוח קדמיים. הבנה זו נמצאת בבסיס קביעת הטיפול בעזרת גרייה מוחית חשמלית: גרייה באמצעות tDCS ניתן להגביר את העוררות המוחית, להעלות את עוצמת גלי אלפא, ובעקבותיה נצפה שיפור בסימפטומים של ASD, בשפה, במודעות החברתית, בהתנהגות ובתפקוד הקוגניטיבי.  

​

ADHD

מודל מרכזי בהסבר הפרעת הקשב הוא על פיו יש תת-פעילות באזור מוחי פרה-פרונטלי ( DLPFC) ויתר פעילות במבנים תת קורטיקליים) דבר הגורם לפחות גמישות מנטלית, פגיעה ביכולת העיכוב וב WM. אחד ההסברים ל ADD היא "השערה פרה-פרונטלית של ADHD" . לפי השערה זו, אזורים הכוללים את ה-PFC (DLPFC), הקורטקס האורביטו-פרונטלי (OFC) ו IFG מראים פעילות לא תקינה בהפרעות קשב . באופן ספציפי, תת פעילות של DLPFCדו-צדדי, rIFG ו-OFC, כמו גם נפח קדם-מצחיים קטנים יותר, קשורים לליקויים התנהגותיים ב ADHD. התת פעילות באזורים פרונטליים אלו מלויים בעלייה בפעילות הקודקודית האחורית במהלך ביצוע משימה.

​

תסמיני ADHD קשורים לשינויים מבניים ותפקודיים בתוך ובין אזורי מוח שונים, במיוחד בחלק המוח הקדמי (קורטקס הפרה-פרונטלי).  מחקרים מראים פעילות מוחית מופחתת באזורים פרה-פרונטליים וזמינות מופחתת של הנוירוטרנסמיטורים דופמין (DA) ונוראפינפרין (NE) אך גם של גאבא (GABA).

 מחקרי מטא-אנליזה מראים ש  tDCS הוא כלי מבטיח לשיפור הפרעות קשב. בשנים האחרונות מחקרים על ילדים ומבוגרים עם ADHD הראו שיפור בתפקוד ההתנהגותי (אימפולסיביות) והקוגניטיבי אחרי טיפול בגרייה מוחית.  מחקרים שבדקו סימפטומים קליניים מצאו שאנודל (מעל DLPFC) יכול לשפר אימפולסיביות וחוסר תשומת לב. מבחינת השיפור הקוגניטיבי, נמצא שיפור בעיכוב התגובה, זכרון עבודה, גמישות מנטלית וקשב. בגלל מספר המחקרים הקטן עדיין לא ניתן להסיק מסקנה חד משמעית לגבי התועלת הקלינית של tDCS ב-ADHD ונדרשת חקירה שיטתית נוספת במדגם גדול יותר. 

​​

אנשים עם הפרעת קשב (ADHD), אנשים עם אוטיזם (ASD) ולקות למידה ספציפית (כגון דיסלקציה) עשויים לחוות מגוון של בעיות קוגניטיביות והתנהגותיות היכולות לפגוע ביכולת הלמידה, בתעסוקה, באיכות התקשורת האנושית עד כדי גרימה לקשרים בין-אישיים לא יציבים. קשיים אלו מקורם בפעילות מוחית לא תקינה. הקשיים יכולים לבוא לידי ביטוי במשימות יומיומיות פשוטות, כמו ביכולת להתרכז, לפתור בעיות, לזכור ולהבין את הנקרא. הסימפטומים באים לידי ביטוי בהתנהלות היומיומית וכוללים: קושי בארגון, ניהול זמן לקוי, בעיות בהתמקדות במשימה, קושי עם ריבוי משימות, אי שקט, חרדות, יכולת תכנון לקויה וסובלנות נמוכה לתסכול. היום ניתן להציע סל של טיפולים שבחזית המדע. התרופות המוצעות יכולות להועיל אך בשל תופעות לוואי או התמכרות להן כדאי לשקול טיפולים חדשים מבוססי מחקר.

​

הטיפול המוצע

שלבי הטיפול כוללים:  קבלת הפנייה ואישור רופא לטיפול. לפני התחלת כל סדרת טיפולים, הרופא יבצע הערכה קלינית מקיפה שלעיתים כרוכה במילוי שאלונים.  לאחר מכן  תתבצע בדיקת EEG מקדימה הסוקרת את גלי המוח ומנותחת באופן כמותי ומושווית לנורמות (QEEG). משך הבדיקה כ 20 דקות. לאחר מכן תחל סדרה של 10-15 מפגשי גרייה  מוחית שתותאם לדפוס הפעילות המוחית של המטופל. בכל יום תתבצע גרייה קצרה של 20 דקות. בתום הסדרה נמפה שוב את גלי המוח וננתח אותם כמותית על מנת לאפשר הערכת השינויים המוחיים.

​ 

טיפולי הגרייה המוחית החשמלית מוצעת לבני 18 ומעלה. הטיפול יתבצע במרפאת ביוקשב בהנהלת ד"ר ענת ברנע.

​

tVNS

ניתן להציע טיפול לקשיים רגשיים שונים על ידי גירוי עצב הואגוס  (tVNS). לשיטה זו  יש השפעה על ריכוז נוירוטראנסמיטורים מסויימים כדוגמת ה NE וה-GABA.  להתערבות כזו יש סיכון נמוך ויעילות מוכחת בשיפור חרדה, דכאון והפרעות בשינה. השיטה קלה ליישום ומתאימה לטיפול ביתי. עצב הווגוס מורכב מרשת עצבית מורכבת השומרת על הומאוסטזיס בתהליכים חשובים הכוללים גם מצב רוח ודיכאון. ואכן, תוצאות חדשות בחזית המדע מראות כיצד אפשר לנצל את ההשפעות העצביות של גירוי עצב הווגוס כדי להקטין חרדה ודיכאון ובכך להגדיל את איכות החיים.